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Falta de abastecimento pela Air Liquide causou tragédia no Lauro Reus, conclui CPI

Relatório final, que foi aprovado por unanimidade na tarde desta terça-feira, aponta também falhas de parte do hospital e da empresa responsável pela manutenção

Por Matheus Chaparini
Publicado em: 22.06.2021 às 15:00 Última atualização: 22.06.2021 às 19:11

Foi aprovado, por unanimidade, o relatório final da Comissão Parlamentar de Inquérito (CPI) que analisou o fato que causou a tragédia do dia 19 de março no Hospital Lauro Reus, em Campo Bom. Para os vereadores, a principal causa foi a falta de abastecimento do oxigênio líquido, por parte da Air Liquide. Essa é a principal conclusão do relatório final da CPI (Comissão Parlamentar de Inquérito) instaurada pela Câmara de Vereadores.

IGP fez perícia em sistema de oxigênio do Hospital Lauro Reus Foto: Divulgação/IGP-RS

Os vereadores concluíram que a empresa foi ineficaz na leitura e operação do próprio sistema de telemetria. Segundo relatórios da empresa, o sistema é eficiente e, se acompanhado, permitiria programar as recargas necessárias com segurança.

O relatório aponta ainda falhas de parte do Hospital Lauro Reus e da DPG, empresa contratada para a manutenção da casa de saúde, que assumiu a função no dia 15 de março, quatro dias antes da tragédia.

Clique aqui e leia, na íntegra, o relatório final CPI que investiga falta de oxigênio no Lauro Reus

O relatório conclui que a DPG deveria ter sido “mais incisiva” junto à Air Liquide, na véspera, exigindo o reabastecimento imediato, em função do nível crítico de oxigênio no tanque principal. Outra falha da empresa teria sido não permanecer no hospital, sabendo da situação.

Já a Associação Beneficente São Miguel, mantenedora do hospital, falhou ao não ter profissional habilitado para operar o backup, ao não garantir uma transição eficiente entre as empresas de manutenção e ao não comunicar de imediato à Air Liquide sobre o aviso sonoro de baixa pressão do tanque.

Por fim, a CPI concluiu que, sabendo do risco de falta de oxigênio no dia anterior, falhou também por não criar protocolos que amenizassem a possível ocorrência.

Agora, o relatório será remetido ao Ministério Público, Polícia Civil e Executivo Municipal.

Vereadores sugerem adoção de medidas por gestora do hospital

Além de encaminhar o relatório ao MP, Polícia Civil e Executivo Municipal, também serão feitos apontamentos à Associação Beneficente São Miguel. No relatório, os vereadores sugerem:

a) que ocorram ao menos três leituras diárias, inclusive aos finais de semana, junto ao tanque de oxigênio líquido;
b) que pelo menos um profissional de cada turno seja treinado para operar o sistema de baterias reservas;
c) que se estabeleça um canal de contato rápido, junto à empresa fornecedora do insumo, para situações de emergência;
d) que sejam disponibilizadas placas informativas dentro da Central Backup, com a finalidade de facilitar o acionamento das baterias;
e) que sejam disponibilizadas placas informativas junto aos alarmes internos do hospital, solicitando que se reporte imediatamente à empresa responsável pelos gases e a equipe de manutenção, em caso de emergência;
f) que seja efetuado plano de contingência, para casos de falta de oxigênio e se tenha um estoque de ambus (equipamento usado em ventilação manual) e cilindros, de fácil acesso aos colaboradores;
g) que todos os colaboradores, tanto da manutenção, técnicos, enfermeiros e médicos, sejam treinados de como operar o plano de contingência que deverá ser criado.

O que dizem os citados

A Air Liquide se manifestará somente após ter acesso ao relatório final da CPI e analisá-lo, o que ainda não ocorreu. Reitera, no entanto, sua postura de total colaboração com as autoridades e investigações em curso, bem como sua total confiança de que ficará demonstrado que não teve qualquer responsabilidade nos eventos objeto do procedimento.

As direções da Associação Beneficente São Miguel e do Lauro Reus não irão se manifestar neste momento sobre o relatório. Mas reiteram que se mantêm à disposição da Justiça e das instituições e que continuam a colaborar para o andamento das investigações o quanto for necessário. O proprietário da DPG informou que já prestou esclarecimentos na Polícia Civil.

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